Examen de la cabeza

CABEZA

Inspección

ü  Tamaño

ü  Forma

ü  Simetría

ü  Hundimientos

Posición

ü  La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado; lo primero resulta mejor.

ü  Es esencial una buena luz, de preferencia la clara del día, ya que la ictericia queda enmascarada por la luz artificial.

ü  Hay que exponer completamente cuello y hombros.

Piel

ü  Observe cada centímetro de cara, cuello, oídos y detrás de los pabellones.

ü  Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectásica producida por radioterapia, tumoraciones, inflamaciones, lesiones cutáneas.

Cuero cabelludo y pelo

ü  Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara.

ü  La implantación de los pelos, cantidad, grosor, sequedad, alopecia separando estos durante la palpación.  

ü  Hay que palpar simétricamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal.

Ojos

Obsérvese los siguientes datos:

ü  Estado de las cejas forma de los ojos

ü  Dimensiones irregulares de la pupilas

ü  Posición del globo ocular

ü  Estado de esclerótica y conjuntiva.

ü  Examínese los movimientos extra oculares moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.

ü  Búsquense en particular los movimientos bruscos (nistagmos)

ü  La incapacidad para la convergencia,

ü  La caída de los parpados

ü  Los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos.

ü  Determínense la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación.

ü  Vigílense con cuidado las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada

ü  Las pupilas puntiformes de la intoxicación por la morfina

ü  La ligera asimetría del globo ocular que se observa en caso de tumores maxilares o retrorbitarios. En ocasiones los signos oculares brindan la primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.

ü  La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que se manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con luz de día.

ü  La inflamación de esclerótica y la conjuntiva suele ser manifiesta.

ü  La conjuntiva del parpado inferior se expone desviando hacia abajo los tejidos laxos de la cara inmediatamente por debajo del ojo.

ü  Ahora se procede al examen oftalmoscópico.  Es importante sobre todo por lo que se refiere a signos de enfermedad arterial y aumento de la presión intracraneal.

Oídos

ü  El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.

ü  La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y la del índice juntas muy cerca de la oreja.  Constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.

ü  Luego se examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos. Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro opuesto. Tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás, e introducir el espéculo con suavidad.

Nariz

ü  Obsérvense su contorno y simetría.

ü  Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales mediante una luz.

ü  Se observa el tabique por transiluminacion, proyectando la luz dentro de una ventana y observando por la otra.

ü  Vigílese con particular cuidado si hay perforación o desviación del tabique (las personas que inhalan cocaína corren el riesgo de perforación del tabique), nariz en silla de montar, secreción mucosa, sanguinolenta o epitaxis.

ü  Rinoscopia se utiliza para ver tumoración, sangre o cualquier tipo de lesión.

CAVIDAD BUCAL

          Hay que observar sistemáticamente:

ü  Labios

ü  Dientes

ü  Bordes alveolares

ü  Mucosa bucal

ü  Paladares blando y duro

ü  Suelo de la boca

ü  Lengua

ü  Amígdalas

ü  Orofaringe

   

         Hay que palpar:

ü  La base de la lengua

ü  La zona amigdalar

ü  Cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

     

     Puede efectuarse un buen examen con una simple lámpara para mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejarla.

INSPECCIÓN

ü  Obsérvese primero los labios, encías y diente y la mucosa de los labios. Hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

ü  Se pide al paciente que abra bien la boca; se observa cuidadosamente la mucosa utilizando un depresor de lengua.

ü  Obsérvese el conducto de Stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del segundo molar superior, visible separando la mejilla.

ü  Se procede también a la inspección de los bordes alveolares a este nivel.

ü  El paciente coloca entonces la punta de su lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma.

ü  Se observan fácilmente los conductos de Warthon, aberturas de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua.

ü  Para ver los paladares duro y blando y la úvula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás. Cualquier anomalía resulta manifiesta.

ü  Se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral; su hipertrofia es común y puede simular una neoplasia.

ü  Indíquese al paciente que abra ampliamente su boca volviendo a introducir en ella la lengua y deprímase con cuidado el órgano mediante un depresor para observar amígdalas, pilares del paladar y orofaringe.

PALPACIÓN

Es absolutamente esencial en presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, si se observa cualquier lesión o si hay ganglios cervicales infartados.

ü  El dedo que palpa ha de protegerse con un guante.

ü  El suelo de la boca se palpa con las dos manos.

ü  La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar.

ü  Los bordes alveolares y la zona amigdalar se exploran deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca, cruzando por detrás del último molar y siguiendo por el borde lateral de los bordes alveolares.

ü  La lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta mediante una compresa de gasa, y palpándola con el pulgar y el índice de la otra mano.

ü  El examen de la cavidad bucal se completa observando con un espejo la base de la lengua, hipofaringe, laringe y nasofaringe.

Lesiones benignas de la lengua

ü  Su humedad es indicación de buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la boca.

ü  En los estados de avitaminosis se observan cambios significativos.

  

  ü  En la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo obscuro.

ü  En la pelagra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir monilia con frotis directo y pro cultivo, es complicación frecuente de la terapéutica antibiótica prolongada e intensa.

ü  Las fisuras horizontales de la lengua son lesiones congénitas sin significado clínico, pero las longitudinales son características de la sífilis. El prurito y ardor que suelen percibir los enfermos les hace pensar que sufre de cáncer avanzado.

 ü  Las ulceras benignas de la lengua proviene de traumatismos, irritación por dientes enfermos o mellados, dentadura mal adaptadas e inflamaciones.

ü  La tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua.

Lesiones benignas de los labios

                     Herpes labial

      Esta lesión aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.

Gingivitis

Se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces exudado purulento.

La línea saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos negros grisáceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del borde libre de la encía.

Chancros

    La sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o submentoniano.el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer.

Épulis

Se trata  de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indoloro a la palpación. Generalmente de origen inflamatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia.

Dientes de  Hutchinson

    Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.

Quistes epiteliales

     Suelen observarse en el suelo de la boca. Los deltoides  a veces se hallen en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros ligeramente quísticos. Una ránula aparece como hinchazón superficial tensa, de color azulado, translucida, a uno u otro lado del frenillo. En su superficie puede distinguirse el orificio del conducto de wharton. Los quistes del suelo de la boca deben palparse con cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tiro gloso hacen prominencia en k suelo de la boca y se identifica por su situación en la  línea media y su extensión hacia abajo en dirección del cuello.

Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal (síndrome de de peutz-jeghers)

es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompañado de anemia.

Lesiones de orofaringe

Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas.

Amigdalitis crónica: esta puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de las amígdalas faríngea (adenoides) que produce obstrucción nasal  parcial y disminuye le audición.

 

Abscesos peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto.

Tuberculosis amigdalar: 

Las amígdalas muchas veces son asiento primario de tuberculosis cervical. Puede haber muy poco cambios en el aspecto de la amígdala, o hallarse deformada o hipertrofiada. Los linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo hipertrofia de superficie lisa. 

Absceso retro faríngeo:

 El paciente suele ser un niño. La lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona manteniendo e paciente en posición de trendelenburg.

Glándulas salivares

Glándula parótida

Normalmente  no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parótido (conducto de stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior, se ve inmediatamente cuando esta inflamada o edematosa.

Parotiditis

 Por inspección, la glándula hipertrofiada constituye  una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.

La gandula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación también puede percibirse la posición distal del conducto stenon introduciendo el dedo en la boca y palpando la mejilla entre el índice y pulgar por encima del orificio del conducto. El diagnostico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis cervical y parotiditis puede resultar difícil.

Tumores pleomorfos (combinados) de la parótida

 La glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glándula parótida suele crecer lentamente, pero muchos alcanzan un tamano considerable. Aunque es raro que halla metástasis distante o se comprometa el nervio facial, la lesión debe considerarse como maligna. Es común observar recurrencias después de una extirpación incorrecta  y que sea progresivamente invasoras, causando gran sufrimiento. El tumor no debe pelearse  quirúrgicamente, sino extirparse en bloque por excision total del lóbulo superficial de la glándula.

La lesión puede confundirse con un quiste dermoide si en fase precoz está afectada la parte superficial de la glándula.

Tumor de warthin (cistadenoma papilar linfomatoso)

 El tumor de warthin es una lesión benigna de la parotida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 cm, y suele poder moverse libremente. Las áreas quísticas pueden adherirse a la piel, puede curar por excision local amplia y no requiere parotidectomia superficial.

Cáncer de la parótida

El cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza pétrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo par (facial) constituye excelente signo diagnostico, ya que se observa en el cáncer y es rara en los tumores pleomorfo.

Glándula Submaxilar

      Se halla situada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula,  puede percibirse como una masa  ovoidea aplanada, lisa, móvil e indolora. Se endurece y es más fácil de palpar en paciente con edad avanzada, pudiendo confundirse con un tumor. El conducto de warthon se abre en la base de la lengua  a cada lado del frenillo. Si se seca el suelo de la  boca mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco de zumo de limón, puede verse salir saliva por el conducto, si no se loga dicha salida por este medio indica obstrucción.

      La glándula submaxilar aumenta de volumen es fácil de delimitar por palpación. El examinador puede colocarse por detrás del paciente y pasar sus dedos por debajo de la rama maxilar, pero resulta más eficaz y da mayor información la palpación bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca  y la otra por debajo de la rama maxilar.