Historia Clínica

Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana. Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.

La ANAMNESIS es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada del paciente al médico durante la entrevista. Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración.

Motivo de consulta

Es la decisión que hizo al paciente asistir al médico.

Historia de la enfermedad actual:

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio, donde y su estado actual.

Antecedentes personales patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

 •  Enfermedades de la infancia •   Adultez  • Medicamentos    • Enfermedades quirúrgicas   • Traumatismos • Hospitalizaciones • Transfusiones de sangre • Alergias • Inmunizaciones.

Antecedentes personales no patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

Tóxicos: • Café    • Alcohol  • Drogas  •Tizana  • Tabaco

No tóxicos: • Alimenticio • Sueños Deportes • Pasatiempo • Higiene

Antecedentes gineco-obstétrica

(en caso de paciente femenina):

• Telarquia   • Pubarquia   • Menarquia    • Primera relación sexual    • Gestación • Parto • Aborto • Cesárea   • Gestágenos orales

Antecedentes heredo-familiares

Registro de las enfermedades presentes y pasadas del: 

 • Padre    • Madre   • Hijos    • Abuelos    • Hermanos    • Otros Miembros

Revisión por sistema

  Es  una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado.

·         Temperatura:

·         Peso corporal

·         Piel y anexos

·         Ojos:

·         Nariz:

·         Boca, faringe y laringe

·         cuello

·         Sistema Gastrointestinal:

·         Sistema Cardiovascular:

·         Sistema Respiratorio:

·         Sistema. Genitourinario:

·         Sistema Hematológico:

·         Sistema Nervioso:

·         Sistema musculo-esquelético

Signos Vitales:

•  Frecuencia Cardíaca • Frecuencia  Respiratoria • Pulso • Presión Arterial • Estatura • Temperatura • Complexión • Biotipo

Exploración Física

Es el conjunto de maniobras que realiza un médico para obtener información sobre el estado de salud de una persona.

Se realiza una exploración física general por medio de: 

Inspección                                                                                                                                                                                                                                                                                    Auscultación

                                        

Palpación                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Percusión